「体重を落とす」だけで終わらせない ─ 保険クリニックから考える、健康的な自費ダイエット外来

「マンジャロで痩せる」の、その先を考える

自費診療のダイエットでは、GLP-1/GIP受容体作動薬が大きな注目を集めました。薬によって体重が落ちること自体に価値を感じる患者さんがいる一方、医療として考えるなら、体重という数字だけを減らせばよいわけではありません。

減量の過程で筋肉量や栄養状態をどう保つか。食事をどう整え、運動をどう続け、睡眠や休養をどう確保するか。薬を使う場合も使わない場合も、「健康的に痩せ、その後も維持する」ための支援まで含めて設計することが、クリニックだからこそ提供できる価値ではないでしょうか。

内科には保険診療との接点、他科には自費診療の入口がある

糖尿病や生活習慣病を診る内科では、もともと体重・食事・運動の相談との接点があります。対象疾患や算定要件を満たす場合には、管理栄養士による栄養食事指導を保険診療の枠組みで行えるケースもあり、オンラインや外部の管理栄養士との連携も選択肢になっています。

一方、保険算定の対象にならない診療科でも、自費のダイエット外来の中で管理栄養士と連携することは可能です。整形外科なら膝や腰への負担、婦人科ならライフステージに伴う体重変化など、入口は診療科ごとに違っても、体重管理のニーズはあります。

外来にある、体重と食事の相談

体重管理を必要とする人は少なくない

厚生労働省の「令和6年 国民健康・栄養調査結果の概要」では、肥満（BMI 25以上）の割合は20〜60歳代の男性で34.0％、40〜60歳代の女性で20.2％でした。体重や食生活への支援を必要とする人は、決して少なくありません。ただし、全国調査の割合を、そのまま自院の患者さんに当てはめることはできません。まずは、外来でどのような相談が寄せられているかを把握することが出発点です。

また、令和4年度の特定健診の実施率は58.1％、特定保健指導の実施率は26.5％でした。後者は、特定保健指導の対象となった人のうち、指導を終了した人の割合です。この数値だけで「相談相手がいない」とは言えませんが、健診後の支援をどう継続するかは、考えておきたい課題です。

患者さんが求めているのは、具体的な続け方

患者さんの悩みは一人ひとり違います。

「食事をどう変えればいいのか」

「運動したほうがいいのは分かっているけれど、続かない」

「健診で引っかかったけれど、何から始めればいいのか」

こうした相談に、限られた診察時間のなかで具体的に応えるのは簡単ではありません。医師が診断や治療方針を示し、管理栄養士が日々の食事の工夫を一緒に考える。役割を分けることで、患者さんが行動に移しやすい支援につなげられます。

そのための連携先を、どのように確保すればよいのでしょうか。

外部の管理栄養士と連携する方法

医師の指示と、管理栄養士の専門性を組み合わせる

栄養士法第5条の5では、管理栄養士が傷病者に療養上必要な栄養指導を行う際、主治医の指導を受けることが定められています。医師が医学的な方針や指示を伝え、管理栄養士が栄養の専門性を生かして支援する関係です。院内の管理栄養士でも、外部との連携でも、この基本は変わりません。

保険の点数は、「自院以外の管理栄養士」でも算定できる

外来栄養食事指導料には、2つの区分があります。

※ 令和4年度改定時点の点数。対象疾患・指導時間（初回おおむね30分以上、2回目以降20分以上）などの算定要件は告示・通知で確認してください。

自院で管理栄養士を雇用する以外にも、栄養指導を提供する方法があります。ただし、外部に委託すれば一律に保険算定できるわけではありません。管理栄養士の所属先、対象患者、指導方法などが要件に合うかを確認して、連携先を選びます。

外部の管理栄養士は、どう確保するか

実務上は、次の3つの経路があります。

③の形で、全国の管理栄養士をオンラインでつなぐネットワークを運営している池ノ内佳苗さんに、実際の運用を聞きました。

オンライン栄養指導は、どう運用するのか

週1回だけ院に来る形も、オンラインだけの形も組める

池ノ内 佳苗さんに聞く

「管理栄養士を雇えないクリニックでも、栄養指導はオンラインで完全に対応できるようになっています。コロナ禍以降、初回からオンラインで行えるようになりました」（池ノ内氏、以下同）

「コミュニティには全国に管理栄養士がいて、オンラインで運営しています。週1回だけ院に来る形、オンラインだけ、ハイブリッド、どれでも組めます」

院側では、対象となる患者さんへの案内、医師の指示、予約調整、指導内容の共有方法を整えます。患者さんが自宅から参加する場合、新たな指導室を設けずに運用できる可能性があります。院内から接続する場合は、通信環境に加え、会話のプライバシーを確保できる場所も必要です。

栄養指導の場が、患者さんのニーズを知る場になる

管理栄養士が食生活を聞いていると、診察室では出てこなかった言葉が出てくるといいます。

池ノ内 佳苗さんに聞く

「栄養指導を受けている中で『少し痩せたらきれいになりたい』という気持ちが高まって、悩みを打ち明けてくださるようになります。ニキビならこういう食事がいい、ピーリングもある、と話が広がっていきます」

「管理栄養士が『あなたに必要なのはこれです』と伝えられて、信頼関係ができていれば、サプリでも美容でも選んでいただけます。痩身で結果を出すには、機械だけ、サプリだけでは足りず、食生活まで見られる管理栄養士が入るのが理想です」

食生活を丁寧に聞くなかで、診察室では話せなかった悩みが出てくることがあります。ただし、保険の栄養指導は療養に必要な支援が目的です。自費の相談があった場合は、本人の希望を確認し、治療の適否を判断する医師につなぐ。その区別を明確にしておきたいところです。

保険診療との連携で生まれる強み

池ノ内 佳苗さんに聞く

「内科や保険診療のクリニックのほうが、栄養指導を入れやすいんです。美容メインのクリニックは高単価の施術を売りたいので、栄養指導を付けにくい。保険の先生方からの反応はすごくいいと感じています」

「血糖値を常時見ながらアドバイスするので、ビフォーアフターがはっきり出ます。効果を実感していただけると、患者さんは継続して通い、『このクリニックで自分の健康を保とう』と思ってくださる。かかりつけになるんです」

体重管理の相談では、薬物療法の位置づけも整理しておく必要があります。

薬の適応を確認し、食事・運動を支える

学会と厚労省が、相次いで注意を出した

2型糖尿病の治療薬であるGLP-1受容体作動薬を、美容・痩身目的で自由診療として処方する広告が広がったことに対し、日本糖尿病学会は2023年11月28日に「適応外使用に関する見解」を公表しました。供給が需要に追いつかず、複数の製剤で限定出荷が生じ、本来必要とする2型糖尿病の患者さんへの供給が滞らないよう求める内容です。

2026年6月16日には、厚生労働省がチルゼパチド製剤（2型糖尿病治療薬）について、本来の治療目的以外で使った場合に健康被害につながる恐れがあるとして、医療機関に適正使用の徹底を求めました。低血糖、急性膵炎、嘔吐などの副作用を挙げ、ウェブサイトなどで広告する際は副作用の情報提供が必要で、誇大広告や虚偽広告をしないよう呼びかけています（共同通信 2026年6月16日）。

「肥満症」に承認された薬は、条件つきで保険の中にある

一方で、肥満症そのものを効能とする薬も承認されています。

薬物療法を検討する際は、同じ成分かどうかだけでなく、製剤ごとの承認された効能・効果と患者さんの状態を確認します。保険適用には、患者要件に加えて医療機関・医師の要件も関わります。美容目的の使用と、肥満症の治療は区別して考える必要があります。

食事と運動を、無理なく続けられる形に

私自身、体重管理を薬だけで完結させず、食事や運動まで含めて支えたいという相談に接しています。栄養バランスを考えた宅配食や、パーソナルトレーニングとの組み合わせも、その方法の一つです。これは現場での実感であり、業界全体の動向を示す統計ではありません。

大切なのは、患者さんの病状や生活に合わせて、続けられる方法を一緒に考えることです。体重の数字だけでなく、食事の内容や、取り組みを続けるうえでの困りごとも確認します。

池ノ内さんも、施術との関係をこう話しています。

池ノ内 佳苗さんに聞く

「脂肪溶解注射のような施術は、食生活が整っていないとすぐ戻ってしまう。ダウンタイム中にタンパク質が取れず、糖のものばかり取ってしまう方も多い。栄養が整うと、回復も結果も違います」

当社代表の髙山が以前関わったある院では、2階の空きスペースに医療用の機器と宅配食、食事療法を組み合わせた提案を置いたところ、売上が上がったことがありました（ある院の一例。数字は公表していません）。

こうした支援を医師一人で抱え込まないために、具体的な分担を見ていきます。

栄養指導から、食事・運動・睡眠の支援へ

健康的な減量を考えるなら、栄養指導だけで完結させる必要はありません。パーソナルトレーニングや運動指導との連携、睡眠・休養の見直しなど、患者さんの課題に応じて支援の幅を広げられます。

食事についても、「何を食べるか」を説明するだけでなく、栄養設計された宅配食や食事サービスなどと連携すれば、知識を日常の行動に落とし込む支援がしやすくなります。将来的には、食事・運動・睡眠を一体で支えることが、ダイエット外来の価値になっていくかもしれません。

管理栄養士は、そのハブになり得る存在です。継続的な対話の中で患者さんの困りごとや希望を拾い、必要に応じて医師へ戻す。保険の栄養指導では療養上必要な支援という目的を守りつつ、自費の相談が出た場合は本人の希望を確認して医師につなぐ。自費外来では同じ役割分担を、より柔軟に設計できます。

医師・管理栄養士・スタッフの役割分担

医師が担うもの、管理栄養士が担うもの

役割を分けると、医師が診察室で担う部分は限られます。

1か月の流れ（モデル）

※ 管理栄養士の指導時間は、原稿で参照する算定要件（初回おおむね30分以上、2回目以降おおむね20分以上）を踏まえたものです。受付等の時間は運用例です。回数・間隔は患者さんの状態と算定要件を確認して決めます。

医師には、案内や診察に加え、栄養指導の指示、報告の確認、必要に応じた方針の見直しが求められます。負担がなくなるわけではありませんが、食生活の詳しい聞き取りや継続支援を管理栄養士と分担すれば、医師が担うべき判断に時間を使いやすくなります。

必要な準備と、費用の考え方

院に用意するもの

費用は「保険で回る部分」と「自費の部分」を分けて考える

管理栄養士への支払いは、月額などの固定費と、指導1件ごとの報酬で考え方が変わります。保険で算定できる指導の件数・収入と、委託費や院内の事務負担を見比べましょう。自費のサービスを設ける場合は、その内容と費用を別に整理します。

患者さんの負担額や、院の収支については、ここでは数字を出しません。管理栄養士の契約条件、対象患者数、自費メニューの構成で大きく変わるためです。ご相談のなかで、貴院の患者数と診療時間をもとに試算します。試算はモデル上のものであり、成果を保証するものではありません。

スタッフが安心して案内できる体制をつくる

「必要性が分からないものは、勧められない」

私は、保険診療の病棟に6年いたあと、美容クリニックの現場に移りました。保険から自費へ移るときに現場で何が起きるかを、スタッフの側から見てきました。

最初に必要なのは、スタッフが導入の目的と自分の役割を理解することです。先生が方針を決めても、受付で案内し、予約を調整するのはスタッフです。「誰が、何を、どこまで説明するか」が曖昧なままでは、患者さんへの案内も進みません。

もうひとつ。スタッフは、必要性が分かっていないものを勧めることに抵抗を感じます。自分がやっていなくて分からないものは、勧めづらい。これは医療者としてまっとうな感覚だと思います。

食事の相談から、必要な専門職につなぐ

栄養指導なら、「食事のことを専門の管理栄養士に相談できます」と、提供する内容を具体的に伝えられます。自費メニューの提案をスタッフに一任するのではなく、まず相談先につなぎ、必要な判断は専門職が担う形です。

池ノ内さんは、管理栄養士の側の課題も率直に話していました。

池ノ内 佳苗さんに聞く

「管理栄養士は医療従事者の気質で、物を売るのが苦手です。点数の中で栄養指導をするのが従来でした。自費の外来に入る管理栄養士には、コミュニケーション力と提案力が必要です」

患者さんへの案内、栄養指導、医師への報告、自費の相談が出た場合の対応。この流れを先に決めておけば、スタッフも安心して患者さんをつなげられます。

まずは、自院の患者さんに合うかを確かめる

自費診療を始めるとき、「どの薬を導入するか」「どのサプリを置くか」と商品単位で考えてしまいがちです。本当に考えたいのは、患者さんが来院してから、誰が悩みを聞き、どんな選択肢を提示し、誰が対応し、どう続けていくのかという流れのほうです。

オンライン栄養指導は、大型機器の購入を前提とせず、既存の患者さんへの支援から検討できます。まずは対象となる相談の数、スタッフの負担、連携先とのやり取りを確かめる。自費メニューまで含めて導入を検討する場合は、私たちの「お試し美容外来」でも、自院に合う体制づくりを支援しています。

よくある質問

始める前のチェックリスト

出典

• 厚生労働省「令和6年 国民健康・栄養調査結果の概要」第2章・第3章（糖尿病が強く疑われる者 12.9％、男性17.7％・女性9.3％／20〜60歳代男性の肥満者 34.0％／糖尿病の治療継続 67.4％）https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001603146.pdf
• 厚生労働省「特定健康診査・特定保健指導の実施状況（令和4年度）」実施率 58.1％／26.5％
• 栄養士法 第5条の5（e-Gov 法令検索）
• 厚生労働省「診療報酬情報提供サービス」 外来栄養食事指導料（令和8年度の点数、2026年10月7日確認）／令和4年度診療報酬改定（初回からの情報通信機器利用）
• 日本糖尿病学会「GLP-1受容体作動薬およびGIP/GLP-1受容体作動薬の適応外使用に関する日本糖尿病学会の見解」2023年11月28日
• 共同通信「『マンジャロ』適正使用徹底を 『健康被害の恐れ』と厚労省」2026年6月16日
• 日本イーライリリー プレスリリース（ゼップバウンド 製造販売承認 2024年12月27日／薬価収載 2025年3月19日）
• 取材：池ノ内 佳苗さん（2026年8月の打ち合わせ記録より）